Hematoma intramural persistente secundario a la disección de la arteria carótida interna / Persistent intramural hematoma secondary to an internal carotid artery dissection

Introducción: la disección de la arteria carótida interna en pacientes con accidente cerebro vascular isquémico se diagnostica cada vez más. En adultos jóvenes representa un 20-25 %. Aún no se ha establecido un consenso respecto al diagnóstico y al tratamiento. Caso clínico: un hombre de 44 años presentó súbitamente cefalea junto a déficit motor y sensitivo en el miembro superior izquierdo después de realizar ejercicio físico. En la resonancia magnética se observó un infarto en el territorio de la arteria cerebral media derecha con transformación hemorrágica. En el angio TC de los troncos supraaórticos se observó un hematoma trombosado en la luz falsa de la disección de la carótida interna derecha. El paciente se recuperó espontáneamente. Al principio se mantuvo una actitud conservadora, pero al año de seguimiento hubo una progresión del hematoma que produjo una estenosis > 75 % de la arteria carótida interna derecha. Fue entonces cuando se optó por el implante de un stent no recubierto a este nivel. Discusión: el diagnóstico y el tratamiento temprano de la disección carotídea permiten evitar secuelas neurológicas incapacitantes. Para pacientes con disección carotídea se recomienda el seguimiento con ecografía Doppler semestral durante los primeros años.(AU)

Introduction: dissection of the internal carotid artery in patients who suff ered an ischemic stroke is increasingly being diagnosed. In young adults it represents 20-25 %. no consensus has been established regarding diagnosis and treatment. Case report: a 44-year-old man presented a sudden headache with motor and sensory defi cits in the left upper limb after doing physical exercise. on the MrI scan revealed an infarction in the right middle cerebral artery with a hemorrhagic transformation. CT angiography of the supra-aortic trunks showed a thrombosed hematoma in the false lumen of the right internal carotid dissection. The patient made a spontaneous recovery. at fi rst, we maintained a conservative attitude but after one year of monitoring, there was progression of the hematoma producing a steno- sis > 75 % of the right internal carotid artery. at this point it was decided to implant an uncovered stent at this level. Discussion: early diagnosis and treatment of carotid dissection makes possible preventing disabling neurological sequelae. In patients with carotid dissection it is recommended a biannual monitoring with a doppler ultrasound during the fi rst years.(AU)

Manejo conservador en la disección aislada de arteria mesentérica superior / Conservative management of isolated dissection of the superior mesenteric artery

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Enfermedad de Ménétrier y edemas bilaterales en un paciente joven / Menetrier’s disease and bilateral oedemas in a young patient

Introducción. La enfermedad de Ménétrier es una gastropatía hiperplásica de aparición excepcional, que se caracteriza por un engrosamiento marcado de los pliegues gástricos, a expensas fundamentalmente de una hiperplasia foveolar. La presentación clínica más frecuente es dolor epigástrico, náuseas o vómitos. Se ha descrito una elevada prevalencia de infección por Helicobacter pylori (90%), y se ha comprobado una mejoría clínica, analítica e histológica tras la erradicación de éste. Caso clínico. Varón de 45 años que consultó por edemas de dos meses de evolución en los miembros inferiores. La ecografía Doppler de los miembros inferiores y la linfogammagrafía isotópica fueron normales. En la analítica se observó una marcada hipoproteinemia, y entre los estudios adicionales destacaba una serología positiva para H. pylori. Se le realizó un tránsito esofagogastroduodenal donde se observó un engrosamiento marcado de los pliegues gástricos, que se confirmó con gastroscopia y biopsia. El examen anatomopatológico objetivó la existencia de una gastritis crónica mixta con hiperplasia foveolar focal, junto con la presencia de H. pylori. Se instauró un tratamiento erradicador, y el paciente mostró una mejoría significativa de los edemas y una normalización de la cifra de proteínas. Conclusión. Presentamos un caso de enfermedad de Ménétrier, cuya principal manifestación clínica –a diferencia de lo habitual– son los edemas periféricos. Cabe reseñar la importancia de incluir las gastroenteropatías pierdeproteínas dentro del diagnóstico diferencial de edemas periféricos sin causa vascular

Introduction. Ménétrier’s disease is rare hyperplastic gastropathy that is characterised by a notable thickening of the gastric folds, mainly due to foveolar hyperplasia. The most frequent clinical presentation is epigastric pain, nausea or vomiting. A high rate of prevalence of infection by Helicobacter pylori (90%) has been reported and clinical, analytical and histological improvement is observed once this has been eradicated. Case report. A 45-year-old male who visited due to a two-month history of oedemas in the lower limbs. Results of Doppler ultrasound scans of the lower limbs and isotopic lymphoscintigraphy imaging were normal. Lab tests revealed a notable hypoproteinemia and one of the most significant findings in the additional studies was positive serology for H. pylori. The upper gastrointestinal series that was performed revealed a notable thickening of the gastric folds, which was confirmed by means of gastroscopic and biopsy tests. A pathological examination revealed the existence of a chronic non-specific gastritis with focal foveolar hyperplasia, together with the presence of H. pylori. Treatment was established to eradicate the infection and the patient showed significant improvement with regard to the oedemas and normalisation of the protein count. Conclusion. We report a case of Ménétrier’s disease in which, uncharacteristically, the main clinical feature is the presence of peripheral oedemas. It is important to include protein-losing gastroenteropathies within the differential diagnosis of peripheral oedemas that have no vascular causation

Falso aneurisma arterial y Salmonella paratyphi / Arterial pseudoaneurysm and Salmonella paratyphi

Introducción. La etiología infecciosa es una causa frecuente de formación de pseudoaneurismas arteriales. Clásicamente se ha relacionado la bacteriemia por Salmonella con colonización endovascular. Caso clínico. Varón de 77 años, hipertenso, obeso, ex fumador y bebedor habitual, que acudió al servicio de urgencias por dolor, edema y empastamiento del miembro inferior derecho, con mala perfusión distal. El estudio de eco-Doppler confirmó una trombosis en la vena femoral común derecha, por lo que ingresó con la sospecha diagnóstica de flegmasia cerulea dolens. Comenzó entonces con la clínica del síndrome compartimental y picos febriles. Se le realizaron fasciotomías en los compartimentos anterior y lateral de la pierna derecha. En la tomografía axial computarizada (TAC) se observaron abscesos en el músculo psoas derecho. En los hemocultivos crecieron colonias de Salmonella paratyphi, por lo que se realizó una nueva TAC con contraste intravenoso para descartar una infección endovascular. Se visualizó una imagen nueva compatible con un pseudoaneurisma de la arteria ilíaca derecha. Se decidió la intervención quirúrgica urgente para la reparación vascular y el drenaje de los abscesos, por lo que se indicó previamente la colocación de un filtro de cava. Durante la colocación de éste, el paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria y el posterior fallecimiento. Conclusión. En la necropsia se halló una perforación puntiforme en el ápex y el hemopericardio como probable origen del fallecimiento (AU)

INTRODUCTION. Arterial pseudoaneurysms are often produced as a result of infectious processes. Bacteraemia due to Salmonella has traditionally been related to endovascular colonisation. CASE REPORT. 77-year-old male, who was hypertensive, obese, previously a frequent smoker and drinker, and who visited the emergency department because of pain, oedema and investment of the right lower limb, with poor distal perfusion. A Doppler ultrasound scan confirmed the presence of thrombosis in the right common femoral vein, and was therefore admitted to hospital with a suspected diagnosis of phlegmasia cerulea dolens. The patient then started with a clinical picture of compartment syndrome and bouts of fever. Fasciotomies were performed in the anterior and lateral compartments of the right leg. Computerised axial tomography (CAT) scans revealed the presence of abscesses in the right psoas muscle. Colonies of Salmonella paratyphi grew in the blood cultures, so a second CAT scan was performed with intravenous contrast to preclude an endovascular infection. A new image was seen that was compatible with pseudoaneurysm of the right iliac artery. An urgent surgical intervention was performed to carry out vascular repair and to drain the abscesses, which required the prior placement of a vena cava filter. While this was being placed, the patient suffered a cardiorespiratory arrest and later died. CONCLUSIONS. The post-mortem examination revealed a pinhole perforation in the apex and haemopericardium as the probable cause of death (AU)

Evaluación de estenosis carotídea en pacientes subsidiarios de revascularización miocárdica / The evaluation of carotid stenosis in patients who can benefit from myocardial revascularisation

Introducción. La estenosis carotídea (EC) crítica es frecuente en pacientes pendientes de revascularización miocárdica (RM), aumenta el riesgo de ictus durante la cirugía y su diagnóstico es importante, aunque el tratamiento sea controvertido cuando coexisten ambas patologías. Objetivos. Estudiar la lesión carotídea en pacientes pendientes de RM y los factores asociados. Determinar la morbimortalidad de la cirugía combinada carotídea y la RM frente a cirugías separadas. Pacientes y métodos. Estudio prospectivo, observacional y consecutivo durante 16 meses; se realiza dúplex carotídeo en 140 candidatos a RM, y consideramos la EC crítica: lesión carotídea ≥ 70%, con un 72,9% varones y una edad media de 69,8 años. Realizamos análisis estadístico con SPSS 10.1, chi al cuadrado y test exacto de Fisher: p £ 0,05 es significativamente estadística. Resultados. Prevalencia de lesión carotídea: 16,5% EC ≥ 50%, 10% EC ≥ 70%, pero sólo 7,1% quirúrgicas, ya que cuatro casos fueron oclusión carotídea. 42,6% angor inestable, 5% fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%. Encontramos asociación significativa entre EC crítica en este tipo de pacientes con las siguientes variables: enfermedad cerebrovascular en el 37,5% de los casos (p = 0,009); lesión de tronco coronario izquierdo (TCI) ≥ 50% en el 22,2% (p = 0,002) y no padecer diabetes (p = 0,028). Practicamos cinco cirugías secuenciales: endarterectomía carotídea (EAC) seguida de RM cuatro cirugías combinadas y una RM emergente sin EAC. La morbimortalidad de la RM en pacientes con EC < 70% fue: 0,61% mortalidad, 0,69% morbilidad –seis infartos agudos de miocardio (IAM) y tres ictus–. En EC quirúrgicas hubo un exitus, un IAM. Conclusiones. Consideramos indicación primaria el estudio con dúplex carotídeo en estos pacientes; es especialmente importante cuando existe lesión del TCI significativa (≥ 50%) y enfermedad cerebrovascular. Proponemos cirugía combinada en pacientes cardiológicamente inestables y es recomendable en lesión del TCI ³ 50%, aunque sean necesarios ensayos clínicos que mejoren la indicación

Introduction. Critical carotid stenosis (CS) is frequent among patients who are waiting for myocardial revascularisation (MR), it increases the risk of stroke during the operation and it is important to diagnose it, although when the two pathologies coexist there is some controversy about treatment. Aims. To study carotid lesions in patients waiting for MR and the associated factors. We also intended to determine the morbidity and mortality rates of combined carotid and MR surgery versus separate procedures. Patients and methods. The study was prospective, observational and consecutive over a period of 16 months; carotid duplex was performed in 140 candidates for MR and the CS was considered to be critical: carotid lesion ≥ 70%, with 72.9% males and a mean age of 69.8 years. Statistical analyses were performed with SPSS 10.1, chi squared and Fisher’s exact test. p £ 0.05 is statistically significant. Results. Prevalence rate of carotid lesions: 16.5% CS ≥ 50%, 10% CS ≥ 70%, but only 7.1% surgical, since four were cases of carotid occlusion. 42.6% unstable angina, 5% severe left ventricle ejection fraction < 30%. We found a significant association between critical CS in this kind of patients and the following variables: cerebrovascular disease in 37.5% of cases (p = 0.009); left coronary artery trunk (LCT) lesion ≥ 50% in 22.2% (p = 0.002) and not suffering from diabetes (p = 0.028). Five sequential surgical procedures were performed: carotid endarterectomy (CE) followed by MR four combined interventions and one emerging MR without CE. MR morbidity and mortality rates in patients with CS < 70% were: 0.61% mortality, 0.69% morbidity –six acute myocardial infarctions (AMI) and three strokes– and with surgical CS there was one death and one AMI. Conclusions. We consider the use of carotid duplex as a primary indication in the study of these patients; it is especially important when there is significant injury to the LCT (≥ 50%) and cerebrovascular disease. We propose combined surgery in cardiologically unstable patients and it is recommendable in LCT lesion ³ 50%, although further clinical trials are needed to improve the indication